Skip to content
Solicitud Para Una Cita
"
(necesario)
" indicates required fields
Aviso: Este sistema es para solicitudes que no son relacionadas a una emergencia. En dado caso, diríjase a la sala de urgencias más cercana o llame al 911. Si es un paciente posoperatorio y tiene preguntas, inquietudes o necesita programar una cita de seguimiento, llame al 800-866-7893.
Entiendo que Oregon ENT Center utilizará la información proporcionada para programar citas y podrá ponerse en contacto conmigo utilizando dicha información.
(necesario)
Sí, estoy de acuerdo.
Informacion Del Paciente
Nombre
(necesario)
Fecha de nacimiento
(necesario)
MM
DD
YYYY
Sexo
(necesario)
Hombre (Male)
Mujer (Female)
Otro (Other)
Prefiero no divulgarlo (Prefer not to disclose)
Número de teléfono
(necesario)
¿Es su celular?
Sí (Yes)
Al proporcionar su correo electrónico, acepta recibir mensajes informativos de Oregon ENT. Pueden aplicarse tarifas de mensajería y datos. Puede cancelar su suscripción en cualquier momento respondiendo con la palabra STOP a cualquier mensaje.
Correo electrónico (los detalles de la cita se enviarán a este correo electrónico)
(necesario)
Al proporcionar su correo electrónico, usted acepta recibir mensajes informativos por correo electrónico de Oregon ENT. Es posible que se apliquen tarifas de mensajería y datos. Puede cancelar su suscripción en cualquier momento respondiendo STOP a cualquier mensaje.
¿Está solicitando esta cita para otra persona que no sea usted, como por ejemplo un hijo(a) o una persona bajo su cuidado?
Sí
Nombre
(necesario)
Número de teléfono
(necesario)
Al proporcionar su número de teléfono móvil, usted acepta recibir mensajes de texto informativos de Oregon ENT. Pueden aplicarse tarifas de mensajes y datos. Puede cancelar su suscripción en cualquier momento respondiendo con la palabra OPTOUT a cualquier mensaje.
¿Ha tenido alguna cita con un otorrinolaringólogo en Oregón en los últimos tres años?
(necesario)
Sí (Yes)
No (Soy un paciente nuevo)
Dirección Del Paciente
(necesario)
Línea 1 de la Dirección
Línea 2 de la Dirección
Ciudad
Estado
Alabama
Alaska
American Samoa
Arizona
Arkansas
California
Colorado
Connecticut
Delaware
District of Columbia
Florida
Georgia
Guam
Hawaii
Idaho
Illinois
Indiana
Iowa
Kansas
Kentucky
Louisiana
Maine
Maryland
Massachusetts
Michigan
Minnesota
Mississippi
Missouri
Montana
Nebraska
Nevada
New Hampshire
New Jersey
New Mexico
New York
North Carolina
North Dakota
Northern Mariana Islands
Ohio
Oklahoma
Oregon
Pennsylvania
Puerto Rico
Rhode Island
South Carolina
South Dakota
Tennessee
Texas
Utah
U.S. Virgin Islands
Vermont
Virginia
Washington
West Virginia
Wisconsin
Wyoming
Armed Forces Americas
Armed Forces Europe
Armed Forces Pacific
Estado
Código Postal
Información del Seguro
(necesario)
Subir Imagen
Escribir Información
Por favor, añada una foto de ambos lados de su tarjeta de seguro
(necesario)
Drop files here or
Select files
Max. file size: 256 MB, Max. files: 4.
Información del Seguro
(necesario)
Compañía Aseguradora
Numero de Miembro
Numero de Grupo
¿Es usted el titular principal de la póliza?
(necesario)
Sí
No
Información del titular principal de la póliza
(necesario)
Nombre tal como aparece en la tarjeta
Fecha de nacimiento
¿Tiene una póliza de seguro secundaria?
(necesario)
Sí
No
Información del seguro secundario
(necesario)
Compañía Aseguradora
Numero de Miembro
Numero de Grupo
¿Fue derivado por su médico de cabecera?
(necesario)
Sí
No
Nombre del medico principal
(necesario)
Nombre
Número de teléfono
Por favor, proporcione la información de su farmacia.
Nombre de la farmacia
Teléfono
Describa el Origen del Incidente
(necesario)
Lugar de Trabajo (Work related)
Accidente Automovilistico (Auto Accident)
Otro Motivo (No/Other)
Motivo de la visita
(necesario)
Alergias (Allergies)
Tos (Cough)
La tomografía (requiere una orden del médico). (CT)
Dificultad para tragar (Difficulty Swallowing)
Mareos/Desequilibrio (Dizziness/Balance Issues)
Congestión del oído (Ear Congestion)
Dolor/infección de oído (Ear Pain/Infection)
Cerilla/Limpieza de oídos (Ear Wax/Cleaning)
Cirugía plástica facial (Facial Plastics)
Pérdida de audición (Hearing Loss)
Voz Ronca (Hoarseness)
Masa/bulto en el cuello (Neck Mass/Lump)
Preoperatorio (Pre-op)
reflujo gástrico (Reflux)
Infección sinusal (Sinus Infection)
Apnea del sueño (Sleep Apnea)
Ronquidos (Snoring)
Dolor de garganta (Sore Throat)
Trastorno del habla (Speech Disorder)
Resultados de la prueba (Test Results)
Problemas de tiroides (Thyroid Issues)
Zumbido en los oídos (Tinnitus/Ringing in the ears)
Problemas de voz (Voice Issues)
Por favor, seleccione el motivo principal de su consulta. Seleccione una opción de la lista desplegable.
¿Cuándo comenzó su pérdida auditiva?
(necesario)
Hace unos días (a few days ago)
Hace varias semanas (several weeks ago)
Durante los últimos 6 meses (in the past 6 months)
Ha progresado lentamente por un largo tiempo. (over a long period)
¿La pérdida auditiva se encuentra en...?
(necesario)
Ambos oídos (both ears)
Oído derecho (right ear only)
Oído izquierdo (left ear only)
Selección de fecha y hora de la cita
(necesario)
Primera cita disponible (First Available)
Lunes (Monday)
Martes (Tuesday)
Miércoles (Wednesday)
Jueves (Thursday)
Viernes (Friday)
Primera opción de día (puede seleccionar más de uno)
Hora preferida para el lunes (Monday)
(necesario)
Por la Mañana (morning)
En la Tarde (afternoon)
sin preferencia (no preference)
Hora preferida del martes (Tuesday)
(necesario)
Por la Mañana (morning)
En la Tarde (afternoon)
sin preferencia (no preference)
Hora preferida para el miércoles (Wednesday)
(necesario)
Por la Mañana (morning)
En la Tarde (afternoon)
sin preferencia (no preference)
Hora preferida para el jueves (Thursday)
(necesario)
Por la Mañana (morning)
En la Tarde (afternoon)
sin preferencia (no preference)
Hora preferida para el viernes (Friday)
(necesario)
Por la Mañana (morning)
En la Tarde (afternoon)
sin preferencia (no preference)
Las tomografías computarizadas solo se realizan los miércoles. (CT Wednesday)
(necesario)
miércoles por la mañana (Wednesday morning)
miércoles por la tarde (Wednesday afternoon)
sin preferencia (no preference)
Por favor, indique cualquier prueba reciente que no se haya realizado en Oregon ENT (opcional):
Tomografía (CT Scan)
Resonancia magnética (MRI)
Radiografía (Xray)
Ultrasonido (Ultrasound)
Estudio del sueño (Sleep Study)
Estudio de la deglución/facilidad para tragar (Swallowing Study)
Audiograma (Hearing Test)
Prueba de alergia (Allergy Test)
Análisis de sangre (Blood Test)
Prueba de cultivo (Culture)
Patología (Pathology)
